Дисплазия шейки матки это патологический процесс, при котором происходит разрастание и утолщение клеток, нарушаются процессы дифференцировки, созревания, старения и отторжения эпителиальных клеток. В зависимости от степени выраженности этих изменений в эпителии различают легкую (CIN I), умеренную (CIN II) и тяжелую (CIN III) дисплазию. CIN (Cervical Intraepithelial neoplasia) – другое название дисплазии шейки матки — цервикальная интраэпителиальная неоплазия.
Степени тяжести дисплазии:
- Легкая (CIN I) – изменения клеток происходят в 1/3 нижнего пласта многослойного плоского эпителия.
- Умеренная (CIN II) – атипичные клетки располагаются в нижней половине эпителиального пласта.
- Тяжелая (СIN III) – изменения обнаруживают в 2/3 эпителиального пласта.
В структуре патологии шейки матки у небеременных женщин дисплазии составляют 17-20%; у беременных значительно выше – 38-39%.
Среди причин, способствующих возникновению дисплазий, различают экзогенные (вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус простого герпеса (ВПГ), оппортунистические инфекции), эндогенные факторы (нарушение гормонального гомеостаза, иммунной системы и др.) и смешанные факторы. Исследованиями последних лет доказано, что в 50-80% образцов умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки обнаружен ВПЧ высокой степени онкогенного риска (преимущественно 16 и 18 типов, но опасными являются также 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68 типы).
ВПЧ инфекция широко распространена среди взрослых людей и многие женщины контактируют с этой инфекцией в течение всей жизни. У 90% женщин признаки активной инфекции (положительные результаты анализа на ВПЧ) исчезают в течение первых 2 лет после заражения. У остальных женщин, активная инфекция может сохраняться в течение многих лет (предположительно, в течение десятилетий). Через несколько лет после заражения, активная ВПЧ инфекция может привести к развитию дисплазии. Сохранение активной инфекции (и очагов дисплазии) в течение длительного времени (10-20 лет) значительно повышает вероятность развития рака шейки матки.
Среди факторов риска, вызывающих образование дисплазии шейки матки можно выделить: большое количество родов у женщины, дефицит витаминов А, С и β-каротина в питании женщин, женщины, у партнеров которых обнаружен рак головки полового члена, иммунодефицитные состояния, включая СПИД, индивидуальная генетическая предрасположенность к гинекологическим злокачественным процессам, инфекции, передающиеся половым путем, количество половых партнеров (больше трех), курение (активное и пассивное), наличие в анамнезе цитологических мазков с отклонениями от нормы, низкий социальный уровень.
Симптомы и постановка диагноза
В большинстве случаев дисплазии протекают бессимптомно. При инфекционном процессе во влагалище предраковые заболевания ШМ могут сопровождаться увеличением количества слизистых или кровянистых влагалищных выделений, особенно после травм гигиеническими тампонами, наконечниками для спринцевания, после полового контакта. И при этом женщина очень редко испытывает боль или дискомфорт в малом тазу.
Методы обследования женщин
Для обследования пациенток применяют следующие методы:
- простой цитологический мазок (по методу Папаниколау, Романовского-Гимзе) – чувствительность этого метода обследования составляет от 51 до 85%;
- ВПЧ ДНК-тестирование (чувствительность методов по определению ДНК-вируса, по данным многочисленных исследований, составляет от 82 до 96%);
- кольпоскопию. С помощью этого метода без дополнительных обследований можно выявить умеренные и тяжелые дисплазии эпителия ШМ только в 2/3 случаев;
- биопсию с гистологическим исследованием биоптированного препарата (после биопсии женщине следует избегать коитуса в течение 7-10 сут для предупреждения проникновения инфекции и дополнительной травмы участка биопсии).
Лечение дисплазии шейки матки Варианты лечения зависят от результатов. Если результат анализа — CIN 1, в зависимости от возможностей врач выбирает одну из следующих тактик: Повторный мазок на цитологию через 3 месяца, и если результаты нормальные — еще через 6 и 12 месяцев, далее — по обычному режиму скрининга; если и повторный анализ показал CIN 1, необходима кольпоскипия; Кольпоскопия сразу после первого анализа CIN 1; Анализ на онкогенные ВПЧ.
При CIN 1 вполне допустима выжидательная тактика. Для того, чтобы не пропустить ухудшение, женщине важно сразу же лечить все воспалительные и дисгормональные гинекологические заболевания. Важное условие — она должна понимать, что при CIN 1 необходимо регулярное обследование. Более активное ведение требуется при: Большой площади изменений на шейке матке; Неудовлетворительных результатах кольпоскопии; Сохранении результатов CIN 1 более 1,5-2 лет; Невозможности регулярного наблюдения; В возрасте старше 35 лет. При обнаружении в цитологическом мазке CIN 2 и 3 обязательно проводится углубленное обследование, которое включает кольпоскопию, биопсию, эндоцервикальный кюретаж, пробу Шиллера и др. Методы терапии в этом случае также более активные — ФДТ, криотерапия (лечение холодом), диатермокоагуляция (прижигание), лазеротерапия, эксцизия петлей или конизация. В качестве первого метода лечения при CIN 2 и 3 не может быть рекомендовано удаление матки.
Большинство врачей согласны с тем, что легкие дисплазии можно не лечить, однако существует немало споров по поводу лечения умеренной дисплазии. Исследования показали, что в большинстве случаев (70%) умеренные дисплазии регрессируют самопроизвольно в течение одного-двух лет, поэтому таких пациенток необходимо наблюдать в течение 6-12 мес без проведения хирургического вмешательства.
Общее лечение
Существует так называемая ортомолекурная терапия дисплазий ШМ, которая включает несколько групп препаратов, влияющих на восстановление нормального эпителия ШМ. Обнаружена прямая связь между дефицитом витаминов А, C и возникновением дисплазий ШМ, поэтому очень важно рекомендовать эти витамины женщинам не только для лечения, но и для профилактики изменений эпителия шейки матки. Важную роль в лечении дисплазий витамины, пробиотики и пребиотики, клетчатка и ряд ферментов. Доказано, что дефицит этих биологических веществ наблюдается у 67% пациенток с дисплазией. Очень важно придерживаться рационального питания, консультируясь, по возможности, с диетологом или нутрициологом. Из лекарственных растений положительно влияет на регенерацию эпителия шейки матки зеленый чай.
Метод химической коагуляции
Химические коагулянты — очень популярны в ряде стран, в том числе и в Украине. Относительно удовлетворительные результаты применения этого метода могут быть получены только при лечении небольших по площади и глубине поражений в основном легкой дисплазии. При умеренной и тяжелой дисплазиях этот вид лечения не эффективен. Эффективность применения данного метода значительно выше при лечении эктопии цилиндрического эпителия, нежели дисплазий плоского эпителия.
Хирургическое лечение
Современное хирургическое (оперативное) лечение предраковых состояний ШМ составляют пять основных методов.
Электрическая эксцизия (диатермокоагуляция (ДЕК), процедура петлевой электрической эксцизии – LEEP, эксцизия зоны трансформации с помощью большой петли – LLETZ, электрическая конизация).
- Холодовая деструкция (криодеструкция, криоконизация).
- Лазерная терапия (лазерная вапоризация и конизация, лазерное прижигание).
- Холодно-ножевая конизация (иссечение).
- Ампутация ШМ (ножевая, ультразвуковая).
- Хирургическое лечение ШМ лучше проводить в первую (фолликулярную) фазу менструального цикла. В этот период под влиянием повышающегося уровня эстрогенов происходит пролиферация эпителия ШМ, что способствует процессу регенерации.
При наличии персистентной ВПЧ-инфекции лучшие результаты лечения наблюдаются при использовании лазерной вапоризации и диатермокоагуляции.
Хирургическое лечение можно проводить при местном обезболивании (лидокаин с эпинефрином) или без него, в редких случаях – при общей анестезии кратковременного действия. Седативные средства применяют по желанию пациентки и/или врача.